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保定市莲池区雪香园小区燃气工程项目 “5?30”高处坠落事故调查报告
发布时间:2018-08-14     信息发布人:管理员

2018年5月30日9时左右,莲池区雪香园小区燃气工程项目施工现场,工人在安装天然气管道过程中,发生一起高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失112.6374万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经莲池区人民政府同意,531日,成立了由安监局、监察局、公安局、住建局、总工会和莲池区人民政府等部门有关人员及专家参加的保定市莲池区雪香园小区燃气工程项目5·30高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院派员参加,对事故展开全面调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)中石化工建设有限公司

该公司成立于2009年,公司类型为有限责任公司,法定代表人孙建国,公司注册资金1099.09万元,营业执照注册号:91130000104322610K,安全生产许可证编号为:(冀)JZ安许证字【2009】003880-4/8,建筑业企业资质证书编号为:D113038751,中石化工建设有限公司具有独立法人资格,公司地址:河北省石家庄市丰收路128号,公司从业人员5980余人,专职安全管理人员216人,工程技术人员255人。营业范围:石油化工工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、防水防腐保温工程专业承包壹级、锅炉安装修理(改造)、压力容器制造安装、压力管道安装、起重机械安装、维修等资质,已通过IS09001质量管理、IS014001环境、GB/T28001职业健康安全管理体系认证。

(二)石家庄天元工程建设监理有限公司

石家庄天元工程建设监理有限公司成立于1998年,注册资本为300万元,注册地址为石家庄西二环南路107号,具有独立法人资格,法定代表人:赵立平,公司下设办公室、经营部、总工办、财务部、人事部、工程概预算部、档案室、工程监理部等部门,公司总人数146人,其中注册人员25人、高级职称人员17人、中级职称人员73人、初级职称人员31人。营业范围:房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质及人防工程监理乙级资质,通过了国家IS09001质量体系认证。

二、事故发生经过及救援过程

(一)事故发生经过。

2018年5月30日9时左右,中石化工建设有限责任公司工人武俊龙、吴守金、田书苗在保定市天威路雪香园小区8号楼4单元外墙安装天然气管道作业(该楼共六层,安装顺序是从上到下的顺序),其中工人田书苗负责在楼地层系管,工人吴守金负责在六楼顶平台上往上拔管,武俊龙负责安装立管,武俊龙通过座板式单人吊具下降到五层准备安装天然气立管时,因未使用拦腰带,武俊龙后仰从座板上滑脱,其虽系有安全绳,但安全绳自锁器失效,导致其摔落到楼下单元门口的上边平台上当场死亡。坠落高度垂直距离为7.6米。

(二)事故救援过程。

    事故发生后,现场人员立即展开救援,并拨打了120、110、119。 120急救车赶到后经急救人员检查后确定人已经死亡,119赶到现场后把人从平台上抬到了楼下,110赶到现场后迅速展开勘查工作并将有关情况通报给了莲池区公安分局,分局将初步调查情况上报给了莲池区政府。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

 作业人员作业时未按《中华人民共和国国家标准(GB23525-2009)座板式单人员悬吊作业安全技术规范3.37①规定使用拦腰带违章作业,且安全绳自锁器不符合《中华人民共和国国家标准(GB/T24537-2009)坠落防护带柔性导轨的自锁器整体动态符合性能要求4.4》②要求,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

1.武俊龙(死者)未取得高空作业资格证从事高空作业,无证上岗作业,安全意识淡薄;

2.使用无标识不合格安全绳自锁器,且未按要求进行测试。违反了《中华人民共和国国家标准GB/T24537-2009)坠落防护带柔性导轨的自锁器》7.标识》③及《中华人民共和国国家标准(GB23525-2009)座板式单人员悬吊作业安全技术规范5.6.3自锁器》第6.7规定④。

3.张伟,施工队负责人,负责施工现场的组织指挥工作,无任何施工资质,未对施工人员设备进行安全检查,盲目组织施工作业,未组织工人进行岗位操作规程及安全操作技能等方面的安全生产教育培训,未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害,未对员工的违章行为进行制止

4.马洪宇,施工队负责人,负责施工现场的组织指挥工作,无任何施工资质,盲目组织施工作业,未对施工人员设备进行安全检查,未组织工人进行岗位操作规程及安全操作技能等方面的安全生产教育培训,未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害,未对员工的违章行为进行制止

5.中石化工建设有限责任公司承揽莲池区雪香园小区燃气工程项目工程后,没有向现场派出任何工作人员进行安全管理,而将工程转给没有施工资质的个体进行施工未制定施工方案,技术员未给作业人员进行技术交底;⑶安全管理人员未尽到安全管理职责,安全检查不及时,隐患排查不力,未能及时发现并制止工人的违章作业行为;⑷对工人安全教育培训不到位,未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程,导致工人安全意识淡薄,对其工作岗位存在的危险因素缺乏足够的认识,对违章作业的危险性认识不足,自我防范意识不强,以致没有采取有效的预防措施;

6.石家庄天元工程建设监理有限公司监理人员未认真履行安全监理职责,未对施工现场设备、设施进行严格审查,未能及时发现工人违章作业行为。

(三)事故性质。

这是一起安全生产管理不到位,违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免于追究责任人员。

武俊龙,未取得高空作业资格证违章作业,且未佩戴拦腰带,对此次事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

(二)建议追究刑事责任的人

1.张伟,施工队负责人,负责施工现场的组织指挥工作,无任何施工资质,未对自锁器、安全绳进行安全检查,盲目组织施工作业,未组织工人进行岗位操作规程及安全操作技能等方面的安全生产教育培训,未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害,未对员工的违章行为进行制止。对事故发生负有主要责任。涉嫌刑事犯罪,莲池区公安分局已于201861日对其采取刑事拘留强制措施

2.马洪雨,施工队负责人,负责施工现场的组织指挥工作,无任何施工资质,盲目组织施工作业,未对自锁器、安全绳进行安全检查,未组织工人进行岗位操作规程及安全操作技能等方面的安全生产教育培训,未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害,未对员工的违章行为进行制止。对事故发生负有主要责任。涉嫌刑事犯罪,莲池区公安分局已于201861日对其采取刑事拘留强制措施。

(三)建议事故相关单位内部处理的责任人员。

1.杨超,男,中石化工建设有限公司莲池区雪香园小区燃气工程项目部经理,未尽到安全管理职责,未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程,组织隐患排查不力,以致未能及时发现并制止工人违章作业的行为,对此次事故的发生负有重要责任,建议中石化工建设有限公司按照企业内部管理规定对其处以3000元的经济处罚并给予撤职处分,处理结果报莲池区安全生产监督管理局备案。

2.刘宏新,男,中石化工建设有限公司莲池区雪香园小区燃气工程项目部工长,负责施工现场管理工作。未尽到安全管理职责,未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程,安全检查不及时,隐患排查不力,未能及时发现并制止工人违章作业的行为,对此次事故的发生负有主要责任,建议中石化工建设有限公司按照企业内部管理规定对其处以3000元的经济处罚并给予撤职处分,处理结果报莲池区安全生产监督管理局备案。

3.贾汉斌,男,中石化工建设有限公司莲池区雪香园小区燃气工程项目部专职安全员,未尽到安全管理职责,未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程,组织隐患排查不力,以致未能及时发现并制止工人违章作业的行为,对此次事故的发生负有重要责任,建议中石化工建设有限公司按照企业内部管理规定对其处以2000元的经济处罚并给予撤职处分,处理结果报莲池区安全生产监督管理局备案。

4.范海棠,男,石家庄天元工程建设监理有限公司驻莲池区雪香园小区燃气工程项目部总监,负责该项目的全面监理工作,对施工现场的安全检查不到位,没有及时发现工人的不安全行为,对此次事故的发生负有重要责任。建议石家庄天元工程建设监理有限公司按照企业内部管理规定对其处以3000元的经济处罚并给予撤职处分,处理结果报莲池区安全生产监督管理局备案。

(四)建议给予行政处罚的人员。

  5.孙建国,男,中石化工建设有限公司法定代表人,负责公司全面工作。允许他人使用本企业的资质证书、营业执照承揽莲池区莲池区雪香园小区燃气工程项目工程致使不具备施工资质的个体成为实际施工单位,对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定,建议由莲池区安全生产监督管理局给予孙建国2017年年收入30%即4.0174万元罚款的行政处罚。

 6.赵立平,男,石家庄天元工程建设监理有限公司法定代表人,分管安全生产工作,同时负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责,安全管理不到位,安全教育培训不到位,未及时督促、检查莲池区雪香园小区燃气工程项目部安全生产工作,以致未能及时消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定,建议由莲池区安全生产监督管理局给予赵立平2017年年收入30%即1.6200万元罚款的行政处罚。

(五)建议给予行政处罚的单位

 1.中石化工建设有限公司,允许个体张伟使用本企业的资质证书、营业执照,以本企业的名义承揽莲池区雪香园小区燃气工程项目工程,致使不具备施工资质的个体张伟成为实际施工单位,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第1项的规定,建议给予其25万元的罚款行政处罚   

2.石家庄天元工程建设监理有限公司,未依法履行安全生产管理职责,安全管理不到位,隐患排查不力,未能及时发现并制止工人的违章作业行为;未及时督促、检查莲池区雪香园小区燃气工程项目安全生产工作,以致未能及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定,建议给予其20万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议
  (一)中石化工建设有限公司要认真吸取事故教训,立即对本单位所有在建工程项目开展安全生产大检查,全面排查和消除各类事故隐患,杜绝各类事故的发生。
  (二)中石化工建设有限公司要加强对职工的安全教育和培训,未经安全教育培训合格的,不得上岗作业。按照国家有关规定加强主要负责人、安全管理人员管理,认真开展职工三级安全教育及其他培训工作,严格遵守安全操作规程。
    (三)中石化工建设有限公司提高职工对工作环境危险因素的认识,掌握预防措施,切实增强工人安全防范意识。
  (四)石家庄天元工程建设监理有限公司要认真履行监理职责,加强对本单位监理的所有在建工程施工现场进行安全监管,并督促企业全面排查安全隐患,做到安全检查全覆盖。 

 

 

 

 

 

 

莲池区政府莲池区雪香园小区燃气工程项目

“5·30”高处坠落事故调查组

 

                           2018年7月17日

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:

①《中华人民共和国国家标准(GB23525-2009)座板式单人员悬吊作业安全技术规范》第3.37规定,为防止作业人员从座板滑脱,在两吊带之间安装的横带

②《中华人民共和国国家标准(GB/T24537-2009)坠落防护带柔性导轨的自锁器整体动态符合性能要求4.4》,导轨为纤维绳或织带时,模拟人坠落距离不应超过1.0米。

③《中华人民共和国国家标准(GB23525-2009)座板式单人员悬吊作业安全技术规范5.6.3自锁器》第6.7规定,每年至少进行一次周期性锁止测试》

④《中华人民共和国国家标准GB/T24537-2009)坠落防护带柔性导轨的自锁器》7.标识,自锁器上的永久标识至少包括以下内容:1、产品合格标志;2、本标准号;产品名称、规格型号;3、生产单位名称;4、生产日期、有效期限;正确使用方向的标志;5、最大允许链接绳长度;6、所适合的导轨类型

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